PPI RS MANYAR MEDICAL CENTRE
Home
(current)
Monitoring
Kepatuhan Limbah Benda Tajam
Ruang Isolasi Airbone
Evaluasi Fasilitas Kebersihan Tangan
Audit Ruang Keperawatan
Praktek Menyuntik Yang Aman
Evaluasi Pelayanan Gizi
Evaluasi Kamar Jenazah
Kepatuhan Penggunaan APD
Pengelolaan Linen Kotor
Checklist Monitoring Ketaatan Prokes
Pengumpulan Data Audit Cuci Tangan
Monitoring/Audit Di Ruang Keperawatan
Tanggal Monitoring
Ruangan
Auditor
User Input
PERSONEL
1. Personal hygiene baik?
Ya
Tidak
2. Pakaian rapih?
Ya
Tidak
3. Rambut bersih dan rapih?
Ya
Tidak
4. Tidak menggunakan perhiasan tangan?
Ya
Tidak
5. Kuku pendek dan bersih?
Ya
Tidak
PENGGUNAAN APD SESUAI PROSEDUR :
1. Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments?
Ya
Tidak
2. Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi?
Ya
Tidak
BED SIDE STAND :
1. Hand rub tersedia?
Ya
Tidak
2. Sarana cuci tangan lengkap?
Ya
Tidak
3. Wastafel dalam keadaan bersih?
Ya
Tidak
4. Meja pasien bersih?
Ya
Tidak
5. Tidak ada sisa makanan di sekitar pasien?
Ya
Tidak
6. Pispot atau urinal tertutup?
Ya
Tidak
7. Alat-alat yang ada di sekitar pasien bersih?
Ya
Tidak
8. Tiang infuse bersih?
Ya
Tidak
9. Alat suction, selang feeding, dan oksigen bersih?
Ya
Tidak
10. Commode / kursi roda bersih?
Ya
Tidak
BED :
1. Railing bersih?
Ya
Tidak
2. Kasur menggunakan sarung kedap air?
Ya
Tidak
3. Tempat tidur bersih tidak berdebu?
Ya
Tidak
4. Tidak ada sisa makanan?
Ya
Tidak
5. Linen bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda?
Ya
Tidak
6. Alat lain di tempat tidur bersih e.g restraint, bantal?
Ya
Tidak
LEMARI PASIEN :
1. Lemari bersih dan tertutup?
Ya
Tidak
2. Pakaian diberi label?
Ya
Tidak
3. Pakaian bersih tidak berbau?
Ya
Tidak
KAMAR MANDI :
1. Shower bersih dan berfungsi dengan baik?
Ya
Tidak
2. Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan?
Ya
Tidak
3. Paper towel / tissue toilet tersedia?
Ya
Tidak
4. Alat-alat pribadi pasien bersih?
Ya
Tidak
RUANG BERSIH :
1. Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik?
Ya
Tidak
2. Peralatan bersih, kering, dan disimpan dengan rapih?
Ya
Tidak
3. Alat-alat steril tidak kadaluarsa?
Ya
Tidak
4. Lemari linen bersih dan tertutup?
Ya
Tidak
5. Linen bersih tersusun rapih?
Ya
Tidak
6. Penyimpanan alat-alat yang steril terpisah dari alat-alat yang bersih?
Ya
Tidak
7. Area bersih terpisah dari area kotor?
Ya
Tidak
RUANG KOTOR:
1. Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik?
Ya
Tidak
2. Pump flusher berfungsi dengan baik?
Ya
Tidak
3. Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup?
Ya
Tidak
4. Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup?
Ya
Tidak
5. Linen kotor infekius ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius atau dalam kantong plastik kuning?
Ya
Tidak
6. Area kotor terpisah dari area bersih?
Ya
Tidak
PEMBUANGAN LIMBAH :
1. Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam?
Ya
Tidak
2. Ada label di setiap tempat sampah?
Ya
Tidak
3. Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning?
Ya
Tidak
4. Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam?
Ya
Tidak
5. Tempat limbah benda tajam menggunakan container yang tahan air dan tahan benda tajam?
Ya
Tidak
6. Limbah dibuang setelah ¾ atau 2/3 penuh?
Ya
Tidak
7. Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup?
Ya
Tidak
8. Pedal tempat sampah berfungsi baik?
Ya
Tidak
Simpan data