Tanggal Monitoring

Unit

Nama

PENUTUP KEPALA / TOPI

Digunakan saat melakukan tindakan yang memerlukan area steril yang luas?
Ya
Tidak

Dipakai saat melakukan tindakan operasi atau pemasangan kateter vena sentral?
Ya
Tidak

KACAMATA PELINDUNG / GOGGLES

Dipakai saat melakukan tindakan kepada pasien yang beresiko terpercik darah/cairan tubuh kedalam wajah dan mata?
Ya
Tidak

MASKER

Penggunaan masker tepat, sesuai indikasi?
Ya
Tidak

Masker tidak menggantung dileher atau posisi atas masker tidak dibawah hidung atau dagu?
Ya
Tidak

GAUN

Gaun pelindung dipakai untuk melindungi baju atau kulit petugas kesehatan dari sekresi?
Ya
Tidak

SARUNG TANGAN

Sarung tangan dipakai sesuai indikasi?
Ya
Tidak

Sarung tangan yang digunakan sekali pakai untuk setuap prosedur dan satu pasien?
Ya
Tidak

PELINDUNG KAKI

Pelindung kaki/sandal tertutup bagian depan/sepatu boot dipakai sesuai dengan ketentuan?
Ya
Tidak